a cura di Massimo Palozzi

Giugno 2019

IL DOMENICALE

NUOVO OSPEDALE, VECCHI PROBLEMI

ospedale

(di Massimo Palozzi) Oggi è il 14 luglio, data universalmente conosciuta per la presa della Bastiglia, l’evento simbolo della Rivoluzione francese del 1789, e per questo festa nazionale in Francia.

Ma è anche San Camillo de Lellis, patrono dei malati, degli infermieri e degli ospedali, che morì proprio il 14 luglio (del 1614).

Al santo abruzzese è dedicato il nosocomio di Rieti, da mesi al centro di voci sulla sua possibile dismissione in vista della costruzione di uno nuovo. La struttura non è nemmeno vecchissima. Risale agli anni Sessanta, ma i segni del tempo sono visibili e dopo i terremoti del 2016 è diventato impellente rifarlo. Troppo complicato e troppo costoso sarebbe adeguarlo alle normative antisismiche. E considerando che con il crollo di quello di Amatrice è rimasto l’unico ospedale al servizio dell’intera provincia, un’edificazione ex novo pare a tutti la soluzione migliore.

I soldi ci sarebbero, almeno in teoria. I 76 milioni e 521mila euro di competenza statale si sono infatti arenati dapprima sulle secche di una pronuncia della Corte costituzionale che nel 2018 ha dichiarato parzialmente illegittimo un comma della Finanziaria 2017 nella parte in cui non contemplava la preventiva consultazione con i presidenti delle regioni interessate alla ripartizione dei fondi in materie di loro competenza, quindi nelle procedure burocratiche di emanazione dei decreti attuativi.

Le ultime notizie danno per imminente la definizione del finanziamento da parte del ministero dell’Economia, mentre per parte sua la Regione Lazio ha stanziato ulteriori sessanta milioni di euro. La questione si sposta ora su dove impiantarlo e con quali ambizioni. Ma siamo davvero sicuri che i soldi siano sul piatto? E soprattutto, per fare cosa?

La provincia di Rieti conta all’incirca 155mila abitanti. Il dato è determinante, in quanto il decreto del ministro della Salute n. 70 del 2 aprile 2015 ha previsto la definizione della rete dei posti ospedalieri per acuti entro il limite di tre posti letto ogni mille abitanti (più 0,7 dedicati alla riabilitazione e alla lungodegenza), ma soprattutto ha suddiviso le strutture in tre fasce: presidi ospedalieri di base, con bacino di utenza compreso tra 80mila e 150mila abitanti, dotati di Pronto soccorso con la presenza di un numero limitato di specialità (Medicina interna, Chirurgia generale, Ortopedia, Anestesia e servizi di supporto in rete di guardia attiva e/o in regime di pronta disponibilità sulle 24 ore di Radiologia, Laboratorio, Emoteca. Devono essere inoltre presenti letti di “Osservazione Breve Intensiva”); presidi ospedalieri di primo livello, con bacino di utenza compreso tra 150mila e 300mila abitanti, a loro volta sede di Dipartimento di Emergenza Accettazione (D.E.A.) di primo livello e con la disponibilità di un maggior numero di specialità: Medicina interna, Chirurgia generale, Anestesia e Rianimazione, Ortopedia e Traumatologia, Ostetricia e Ginecologia (se prevista per numero di parti/anno), Pediatria, Cardiologia con Unità di Terapia Intensiva Cardiologica (U.T.I.C.), Neurologia, Psichiatria, Oncologia, Oculistica, Otorinolaringoiatria, Urologia, con servizio medico di guardia attiva e/o di reperibilità oppure in rete per le patologie che la prevedono. Devono poi essere presenti o disponibili in rete h24 i Servizi di Radiologia almeno con Tomografia assiale computerizzata (T.A.C.) ed Ecografia, Laboratorio e Servizio Immunotrasfusionale. Vanno inoltre dotati di letti di “Osservazione Breve Intensiva” e di letti per la Terapia subintensiva (anche a carattere multidisciplinare).

Infine, il decreto prevede i presidi di secondo livello, che abbracciano un’utenza tra 600mila e un milione e 200mila residenti e forniscono specialità ancora più elevate.

Scartata per evidenti motivi quest’ultima opzione, il limite dei 150mila abitanti risulta allora dirimente per la classificazione e le conseguenti potenzialità del nuovo nosocomio.

Tanto premesso, a quanto ammonta l’esborso per allestire un ospedale da zero? L’anno scorso l’Ires Piemonte, un ente di ricerca della Regione, ha pubblicato uno studio sui costi teorici di costruzione e manutenzione. In base a questo documento, i costi unitari per metro quadrato della “scatola edilizia” (è definita proprio così) e dei nodi tecnologici si attesterebbero tra i 2.000 e i 2.700 euro, mentre quelli per posto letto oscillerebbero tra i 216mila e i 300mila euro, a seconda della complessità dell’ospedale (ed ecco quindi l’importanza della classificazione in una delle tra fasce in proporzione alla consistenza della popolazione). A questa cifra andrebbero aggiunte le spese per parcheggi, aree verdi ed eventuali opere di urbanizzazione ed espropri.

Ipotizzando un ribasso di aggiudicazione pari al 20%, spiegano gli autori della ricerca, dai 285mila euro a posto letto di partenza si otterrebbe un valore di 228mila, sostanzialmente coincidente con quello riportato nel rapporto OASI 2015 sui trend evolutivi del settore sanitario italiano compilato dall’Università Bocconi.

Nella ricerca curata dall’Ires il periodo delle opere prese in esame va dal 2006 al 2017 ed assume come riferimento l’anno di pubblicazione del bando dei nuovi ospedali con un numero di posti letto tra le 212 e le 540 unità.

Il valore medio è stato determinato in relazione ai 19 stabilimenti ospedalieri realizzati, considerevolmente ampliati o ristrutturati in Italia nel periodo 2004-2015 con forme riconducibili al partenariato pubblico-privato, nell’ambito di un investimento complessivo pari a circa 2 miliardi di euro per 8.915 posti letto.

Gli ospedali analizzati dall’Ires sono stati: “Galliera” di Genova, Nuovo ospedale del Sud-est barese, Nuovo ospedale di San Gavino Monreale (Sardegna), Nuovo ospedale di Pordenone e quelli di Prato, Pistoia, Lucca e Massa-Carrara in Toscana.

Per avere un’idea dei costi reali non basta tuttavia fermarsi all’infrastruttura. Occorre contemplare anche gli oneri per il transitorio, che possono essere stimati fra 15 e 20mila euro per posto letto. Gli oneri per il transitorio si riferiscono alle misure edilizie, logistiche, gestionali ed organizzative temporanee da adottare nel periodo tra il completamento del nuovo ospedale e la sua entrata in esercizio e includono i trasferimenti e le attività di ottimizzazione dell’esistente in fase di avvio e rodaggio.

L’entità degli oneri, avvertono i ricercatori piemontesi, è maggiore nel caso di realizzazioni dal nulla rispetto ad interventi di riordino dell’esistente. La logistica dei trasferimenti impone infatti funzioni ridondanti, visto che alcune attività devono essere svolte in entrambi i plessi per tutto il periodo compreso fra l’avvio del nuovo ospedale e la dismissione del vecchio.

Ma c’è ancora un’altra voce da considerare e riguarda l’investimento per le tecnologie sanitarie, il cui costo è stimato in 100mila euro a posto letto per ospedali ad alta complessità, cifra che scende a 70mila per ospedali a media o bassa intensità.

A ciò bisogna aggiungere la spesa per gli arredi, pari a circa il 10% del valore complessivo della scatola edilizia (quindi tra i 21.600 e i 30mila euro a posto letto).

In sintesi, l’importo totale per la costruzione di un ospedale da 450 posti letto viene stimato in 144.111.111 euro, per un costo medio a posto letto di oltre 320mila euro.

Partendo da questo dato, con 136 milioni e mezzo si potrebbe realizzare una struttura da oltre 400 posti letto (attualmente quelli accreditati al “de Lellis” sono 330), che porterebbe il rapporto con la popolazione residente a 2,74 posti letto ogni mille abitanti, addirittura superiore a quello medio regionale.

Il Rapporto 2018 sullo Stato delle Province del Lazio stilato dall’Istituto Eures quantifica infatti in circa novemila i posti letto tagliati negli ultimi tredici anni per effetto dei provvedimenti per il rientro dal debito, così da attestare il rapporto tra posti letto e residenti sui 2,5 ogni mille abitanti.

Se paragonato con le più recenti esperienze, l’impegno finanziario ipotizzato risulta in realtà più in linea con un complesso da 340-350 posti letto, quindi sugli stessi standard dell’attuale. In aggiunta ai casi citati nell’indagine dell’Ires, il 31 maggio scorso è stato ad esempio licenziato il bando per il nuovo ospedale di Avezzano per 228 posti letto: costo previsto 83 milioni e 676mila euro in project financing, con 34 milioni a carico dello Stato, 1,6 della Regione e 48 dei privati (costo per posto letto: 367mila euro).

Nel 2018 la Asl di Lecce ha invece presentato lo studio di prefattibilità per l’ospedale del Sud Salento, stimando un investimento di 142 milioni di euro per 350 posti letto, vale a dire più di 405mila euro a posto letto.

Se questo è il quadro, gli oltre 136 milioni destinati al nuovo ospedale di Rieti sarebbero sufficienti per avere una struttura di livello adeguato, assumendo in aggiunta la riedificazione di quello di Amatrice distrutto dal terremoto del 2016, i cui costi vennero stimati tre anni fa in 13,7 milioni di euro, sei dei quali stanziati dalla Germania. Secondo il cronoprogramma annunciato all’indomani del sisma, l’ospedale di Amatrice, pensato per essere al servizio anche dei comuni montani circostanti, avrebbe però dovuto essere ultimato nel 2019, mentre ad oggi non è stato ancora individuato il luogo dove dovrebbe sorgere. Le lungaggini e le incertezze che hanno colpito persino un’infrastruttura emblematica dei disastri del terremoto fanno temere allora che i finanziamenti per il futuro ospedale cittadino non siano per niente a buon punto.

Finora le associazioni per il diritto alla salute si sono meritoriamente mobilitate in funzione difensiva contro tagli, ridimensionamenti e chiusure. Da ora in poi l’impegno dovrà essere rivolto ad un’azione propositiva per ottenere qualcosa in più dell’esistente, non solo in termini di quantità, ma anche di qualità. L’ambizione all’innalzamento delle prestazioni e a nuove nicchie di eccellenza non va infatti minimamente ridotta, anche per invertire quello sgradevole e onerosissimo fenomeno migratorio di pazienti conosciuto come mobilità passiva.

È un compito di supplenza che in un mondo normale non dovrebbe essere richiesto ai cittadini, ma vista la risposta delle istituzioni, la guardia va mantenuta alta e sempre con un occhio ai conti. Di realismo, d’altra parte, non è mai morto nessuno.

 

14_07_2019

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